A filiação a um plano de saúde é bastante comum em nosso país, porque, em regra, o sistema de saúde público não é capaz de prestar um serviço de qualidade.
 

Então, as pessoas decidem pela filiação para ter acesso a um serviço de saúde melhor do que o público. Porém se filiar a um plano de saúde também tem seus problemas e um deles é o reajuste abusivo de valores.

Necessário esclarecer que nem todo reajuste sofrido pelos planos de saúde será abusivo.

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Ele será legal quando feito conforme as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde) e o que foi previsto em contrato.
Além disso, o reajuste deve respeitar a razoabilidade, de modo que não prejudique exageradamente o consumidor e preserve o equilíbrio econômico-financeiro da operadora.

Outro problema relacionado ao tema, é o fato de que os filiados do plano, geralmente, não tem conhecimento sobre em que situação um reajuste se torna abusivo e quais são os direitos decorrentes dessa abusividade.
Por isso, neste artigo, explicaremos quais são as regras sobre reajustes de plano de saúde, quando eles são considerados abusivos e o que fazer caso o seu plano sofra um ajuste além do aceitável.
 

Neste artigo, você verá:

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• Quais são as modalidades de plano de saúde?

• Familiar ou individual

• Coletivo

• Quais são os tipos de reajuste?

• Reajuste anual

• Reajuste por idade

• Reajuste por sinistralidade

• Quando um reajuste é considerado abusivo?

• O que fazer quando o plano de saúde é reajustado de forma abusiva?

• Conclusão

• Quais são os tipos de plano de saúde?

Existem duas modalidades de plano de saúde: plano familiar ou individual e plano coletivo.

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Plano familiar ou individual

Nesse caso, a contratação é feita de forma livre e diretamente entre o interessado e a operadora do plano de saúde.

Plano coletivo
 

Aqui a adesão depende de vínculo com associação profissional ou sindicato (coletivo por adesão) ou relação de emprego (coletivo empresarial).
Não é o beneficiário, de forma individual, que firmará o contrato, mas sim a pessoa jurídica da qual ele faz parte.

Quais são os tipos de reajuste?

Existem três tipos de reajuste: o reajuste anual, o reajuste por idade e o reajuste por sinistralidade.

Reajuste anual

O reajuste anual é feito todo ano na “data de aniversário” da celebração do contrato, ou seja, toda vez que ele completa mais um ano de validade.
 

As regras relativas a esse tipo de reajuste variarão conforme o tipo de plano contratado. Vejamos:
 

Planos individuais ou familiares

Para os planos individuais ou familiares, a ANS define previamente qual o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras. Logo, esse valor não é negociado entre beneficiário e operadora contratada.
 

Planos coletivos

Por outro lado, para os planos coletivos, os percentuais de reajuste serão negociados, em contrato, pela operadora contratada e a empresa contratante.
Desse modo, em planos coletivos, não é necessária a autorização da ANS para realizar o reajuste. Essa agência apenas acompanhará os reajustes para prevenir práticas abusivas.
 

Além disso, há uma regra específica para planos coletivos com até 29 beneficiários: para eles, a ANS estabelece uma regra de agrupamento de contratos, de forma que todos os contratos recebam o mesmo reajuste anual.

De todo modo, em qualquer tipo de plano, as operadoras devem seguir as regras básicas sobre reajuste fixadas pela ANS, como, por exemplo: a obrigatoriedade de comunicar o índice aplicado no boleto de pagamento e a vedação de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato.

Reajuste por idade

O reajuste por idade é aplicado, de forma igual, aos planos individuais e coletivos. Seu valor variará conforme a idade do beneficiário, respeitando as faixas etárias previstas pela ANS.
 

Esse reajuste foi criado, porque é natural que o uso dos serviços de saúde aumente à medida que a idade avance. Em regra, uma pessoa de 60 anos usa mais os serviços de saúde do que um jovem de 18.
 

As faixas etárias são as seguintes:

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0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais

E quais são os percentuais aplicáveis em cada faixa etária?

Esses valores serão definidos no contrato firmado entre as partes. É necessário que eles estejam previstos de forma expressa e clara para que o contratante compreenda com facilidade.
 

Apesar de não haver um valor pré-definido que todos os planos devem seguir, há algumas regras que devem ser respeitadas, são elas:
 

O valor da última faixa etária não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa etária.
 

A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Por fim, uma regra que também deve sempre ser respeitada é a razoabilidade.
Qualquer valor de reajuste deve ser razoável, isto é, deve respeitar o consumidor, mas sem deixar de lado o equilíbrio econômico-financeiro da operadora.
 

Caso você considere que o reajuste de seu plano foi feito de forma abusiva, entre em contato com um advogado especialista no assunto, que poderá analisar, de forma técnica, a sua situação.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade só é aplicável aos planos de saúde coletivos.
 

A sua justificativa é o uso do serviços de saúde pelo grupo participante do plano. Nesse sentido, o reajuste será aplicado se a despesa anual do grupo de beneficiários ultrapassar um percentual da receita do mesmo período.
A ideia é que quanto mais o plano coletivo onera a operadora, mais caro ele fica para os seus beneficiários.
 

Assim como os reajustes anteriores, esse também será possível desde que respeite a regra da razoabilidade. E, para ser considerado razoável, é necessário a demonstração contábil da necessidade do reajuste.
Em outras palavras, é necessário demonstrar de forma matemática que as despesas do grupo durante o período justificam a necessidade de reajuste.
 

Além da demonstração contábil, também é imprescindível que esse reajuste esteja previsto em contrato de forma expressa e clara para que não dificulte a compreensão do consumidor.

Quando um reajuste é considerado abusivo?

Será necessário analisar o caso concreto para definir se um reajuste é, realmente, abusivo.
 

Porém, para te dar uma direção nessa análise, podemos indicar as seguintes perguntas para definir se houve abusividade ou não:

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• O reajuste seguiu as regras básicas previstas pela ANS?

• O reajuste foi feito conforme o que está previsto em contrato?

• O contrato define de forma expressa e clara quais reajustes o plano pode sofrer?

• No caso de plano individual, o reajuste anual respeitou o limite máximo definido pela ANS?

• As faixas etárias foram respeitadas?

• Os percentuais de cada faixa respeitaram as regras da ANS?

• As regras sobre reajuste, ainda que prevista em contrato, são razoáveis?

Por meio dessas perguntas, você poderá analisar se o seu plano foi reajustado de forma abusiva ou não

O que fazer quando o plano é reajustado de forma abusiva?

Caso o seu plano seja reajustado de forma abusiva, você pode requerer a adequação do reajuste e a devolução do valor pago a maior, se houver.
Em um primeiro momento, é interessante buscar essa solução de forma administrativa, por meio de uma notificação à operadora.
 

Se a operadora não readequar o reajuste, resta a via judicial para resolver a situação.
Independentemente da via escolhida, se administrativa ou judicial, a presença de um advogado especialista é essencial para que a negociação seja feita da melhor forma possível.
 

Além de resolver o problema do reajuste, um advogado competente poderá analisar todo o seu contrato de plano de saúde e verificar possíveis falhas que te prejudicarão no futuro.

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Conclusão

Os reajustes sofridos pelos planos de saúde são legais e necessários para manter o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde.

Porém eles, frequentemente, são feitos de forma abusiva.
O problema da abusividade se torna mais grave quando o consumidor não entende as cláusulas do contrato que celebrou e não sabe quais são os seus direitos.
 

Portanto, para evitar que você passe por essa situação, busque o auxílio de um advogado especializado no assunto quando for celebrar um contrato de plano de saúde ou quando duvidar da legalidade do reajuste sofrido pelo seu plano.

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